过去一年，医养结合领域正经历一场前所未有的医保大检查。无论是山东济南被追回医保资金的连锁机构，还是广东佛山暂停协议的老年病医院，这些案例只是冰山一角。

随着人口老龄化加剧、养老需求猛增，医养结合成为新风口。但与此同时，“虚假住院”“过度诊疗”等违规操作也让医保基金承受巨大压力。一场被称为“史上最严”的专项整治已然拉开帷幕。

医保基金告急：监管升级势在必行

先看一组数据。截至2024年底，全国基本医疗保险参保人数达到13.27亿人，参保率高达95%。全年基本医保基金收入3.5万亿元，但支出已逼近3万亿元，并且支出增速连续多年跑赢收入。虽然账面上还有结余，但养老金空账和未来支付压力早已引发担忧。

2019年出台的新规明确划清了医疗与养老服务的支付边界——基本医保只能用于覆盖必要医疗费用，不得挪作生活照护等非医疗用途。然而，在现实中，这条红线却屡屡被突破。尤其是门诊和社区服务环节，由于监管相对薄弱，各类违规现象频发，比如冒用社保卡、伪造病历、虚假购药等。这些灰色操作不仅蚕食着本就紧张的基金，也影响了真正需要帮助的人群。

一个值得警惕的数据是，截至2023年底，全国具备资质并备案的医养结合机构超过7800家，总床位200万张，每年涉及超50亿元医保资金。在如此庞大的市场下，即便极小比例的不规范行为，也可能造成巨额损失。因此，一场更严格、更智能化的大排查势在必行。

灰色地带浮现：“三大风险点”成重灾区

这次专项整治剑指三大灰色地带：

1. 虚假诊疗

有些机构为了套取报销额度，不惜编造老人就诊记录。例如同一天内多名老人“生病”，但药品种类、剂量如出一辙——背后往往藏着集体造假的猫腻。这种行为直接动摇了制度根基，是监管重点打击对象。

2. 过度医疗

部分高端康复中心将普通理疗包装成进口器械治疗，无指征使用昂贵设备，每次收费数千元。有专家指出，这不仅浪费资源，还可能对老人健康构成隐患。“过度医疗”既侵占了公共利益，也伤害患者权益，需要通过精细化审核遏制蔓延趋势。

3. 价格违规与重复收费

一些地方将普通床位变身为所谓“护理床”，价格瞬间翻几倍；基础护理项目则被拆分反复计费。这类做法严重扰乱市场秩序，也是此次核查要重点治理的问题之一。

值得注意的是，大数据技术正成为利器，通过比对处方模式、耗材流向等，可以精准锁定异常线索，让那些试图打擦边球者无处遁形。一位上海某集团运营总监坦言：“现在想蒙混过关越来越难，我们去年因不规范操作吃了罚单后，只能花重金整改系统。”

严管之下，“合规红利”初显

很多人担心强监管会扼杀行业活力，其实恰恰相反。一家成都老年病医院负责人透露，自从加强自查自纠后，他们接待量提升30%。“家属们更看重透明合规，现在选择我们的人更多。”他的话道出了不少同行的新共识：只有守住底线才能赢得信任，实现可持续发展。

业内人士认为，此轮整顿不是简单“一刀切”，而是在淘汰劣币同时，为优质服务腾空间。从长远来看，那些坚持规范经营、有心理弹性的企业，将获得更大发展机遇，而投机取巧者终究难以立足。

如何平衡安全与发展？三招破局

那么问题来了——如何既保证基金安全，又满足不断增长的养老需求？

我认为可以从三个方面入手：

- 完善标准体系

明确哪些项目属于刚需，可由医保兜底；哪些应由个人或商业保险承担。这样既防止泛滥报销，又保障困难群体权益。

- 差异化支付机制

对失能、高龄等特殊群体给予适当倾斜，提高政策温度，实现教育公平式普惠目标。

- 推动长期护理险落地

长护险可作为补充渠道，为慢性疾病和康复期老人提供多元资金支持，从而减轻主流基金负担，提高整体韧性（即心理弹性）。

此外，还需加强门诊统筹管理，对易发生风险点如理疗康复、“日间照料”等进行动态监控。不仅要堵漏洞，更要引导资源合理配置，比如推动患者在综合医院治疗结束后顺畅转入下游恢复型机构，让每分钱都花到刀刃上。同时探索按床日付费等创新方式，提高效率、防止滥用。

当然，在推进过程中也要避免机械执法，对真正提供优质服务、有社会责任感的平台予以政策激励，而不是“一棍子打死”。毕竟，“救命钱”的意义不仅在于保障，更关乎整个社会信任体系建设。

尾声

毫无疑问，此轮风暴短期内会让部分不合规玩家阵痛。但从全局看，这是迈向健康生态不可或缺的一步。当行业洗牌完成，那些经得起考验、有能力应对变化（即具备良好心理弹性）的团队，将迎来新的春天。而对于每一个家庭来说，一个更加透明、公平、安全的医养环境才是真正值得期待的大趋势。

#跃见2025#